Harnblasentumorzentrum Köln-Lindenthal

Eine transurethrale Resektion der Blase findet entweder unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie (der Patient ist wach, das Empfinden in der unteren Körperhälfte wird jedoch durch Medikamente ausgeschaltet) statt und ist mit einem meist kurzen Krankenhausaufenthalt verbunden.In einem vorstationären Termin bespricht das Team des Zentrums die Operation ausführlich, erläutert die möglichen Narkoseverfahren und beantwortet Ihre Fragen. Der Eingriff selbst dauert zwischen 20 und 60 Minuten, die Operationsdauer ist von der Ausbreitung des Tumors und eventuell auffälliger Gewebeveränderungen in der Blase und in der Harnröhre abhängig.
Für die Untersuchung führt der Operateur ein Untersuchungsinstrument in die Harnröhre ein, an dessen Ende sich eine Drahtschlinge mit Stromanbindung befindet. Mit dieser Schlinge werden verdächtige oder bereits als Tumor erkannte Bereiche aus der Blasenwand sowie etwas Blasenmuskulatur abgetragen. Durch die Applikation von Strom werden die Blutgefäße gut verödet und postoperative Blutungen verhindert.

Das Team des Harnblasenzentrums Köln-Lindenthal wendet zwei moderne Verfahren an, die eine verbesserte Erkennung von Tumoren ermöglichen:

• PDD (Phyotodynamische Diagnostik)
  Bei diesem Verfahren wird vor der Operation ein Medikament über einen Blasenkatheter in die Harnblase eingebracht, das sich in stoffwechselaktiveren (und somit tumorverdächtigen) Zellen vermehrt anreichert und unter Fluoreszenz aufleuchtet. Insbesondere Vorstufen und flache Tumoren können so sehr gut erkannt werden.
• NBI (Narrow Band Imaging)
  Dieses Verfahren arbeitet ohne Einbringen eines Medikamentes: Die Frequenzbreite des Lichtes, das für die Blasenspiegelung genutzt wird, wird auf einen besonders gut von Blutgefäßen absorbierten Wellenlängenbereich eingeschränkt. Neu entstandene Blutgefäße sind typisch für Tumore - diese werden durch das Verfahren leichter erkannt und weisen damit auf kleine Tumore hin.

Nach dem Eingriff ist ein kurzer Krankenhausaufenthalt von circa zwei bis drei Tagen notwendig. Im pathologischen Labor untersuchen Fachärzte für Pathologie, die Partner des Harnblasenzentrums sind, das entnommene Gewebe. Handelt es sich um Krebs, wird geprüft, ob die Krebszellen auf die Schleimhaut begrenzt oder schon in die Muskulatur eingewachsen sind. Bis die vollständigen Untersuchungsergebnisse vorliegen, kann es einige Tage dauern. Schon unmittelbar nach dem Eingriff führen wir regelhaft eine Frühinstillation mit Chemotherapeutika (Mitomycin) durch. Das Medikament wird über den bei der OP gelegten Katheter direkt in die Blase eingebracht und wirkt auch nur dort. So werden eventuell noch vorhandene Tumorzellen abgetötet, ohne dass eine Wirkung im gesamten Organismus (systemisch) erfolgt. Diese Frühtherapie ist praktisch nebenwirkungsfrei.

Ob die TUR zur Therapie ausreicht, entscheidet sich mit dem pathologischen Befund: Die Randbereiche (Schnittränder) des entfernten Gewebes muss einen Saum gesunden Gewebes aufweisen. Die Gewebeprobe sollte außerdem auch gesundes Muskelgewebe aus der Blasenwand enthalten. Nur so lässt sich beurteilen, ob es sich nicht doch um einen muskelinvasiven Blasenkrebs handelt und ob der Tumor ausreichend tief abgetragen wurde.

Bei der Nachresektion wird zur Vorsicht erneut Blasengewebe aus dem Bereich des ursprünglichen Tumors entfernt. Dabei werden auch erneut alle sichtbaren Bereiche, die in der Kontrollspiegelung verdächtig erscheinen, entnommen. 

Studien haben gezeigt, dass bei circa 33 bis 50 Prozent der Patienten mit einem sogenannten papillären oder einem etwas tiefer eingedrungenem Tumor (Stadium T1) nach der ersten transurethrale Resektion noch vereinzelte Tumorzellen in der Harnblasenwand nachweisbar sind. Zudem wird bei 4 bis 25 von 100 Patienten mit T1-Tumor bei der ersten TUR ein zu niedriges Tumorstadium festgestellt.

Eine Nachresektion sollte zudem immer dann durchgeführt werden, wenn

• nach der ersten TUR Tumorzellen verblieben sind oder sein könnten
• bei der ersten TUR kein Muskelgewebe im entnommenen Gewebe zu finden war.
• sich in der Kontrollspiegelung mehrere verdächtige Gewebebereiche in der Harnblase zeigen
• der Tumorherd groß ist
• ein T1-Tumor festgestellt wurde oder der Blasenkrebs aggressiv wächst ("high grade"-Tumor).

Wichtig: Ist eine Nachresektion notwendig, findet diese in der Regel 2 bis 6 Wochen nach der ersten TUR statt. Studien zeigen, dass eine zweite TUR das Rückfallrisiko senkt und das krankheitsfreie Überleben der Betroffenen verlängert.

Ist der Tumor noch nicht in die Muskelschicht der Blase eingewachsen, kann die Blase meist erhalten bleiben. In seltenen Fällen kann die Entfernung der gesamten Blase (Zystektomie) jedoch notwendig sein, beispielsweise wenn:

• der Tumor sehr aggressiv ist oder viele kleine Krebsherde auf einmal vorliegen und damit das Rückfallrisiko hoch ist.
• es bereits zu einem Rückfall gekommen ist: Manchmal kann eine zweite TUR dann keine ausreichende Sicherheit bieten – selbst wenn Betroffene noch zusätzliche Medikamente bekommen.
   

Wenn die Zystektomie eine mögliche Therapieoption ist, bespricht das Team unseres Zentrums diese ausführlich mit dem Patienten und wägt gemeinsam mit ihm den möglichen Nutzen der Operation gegen die Operationsrisiken und die möglicherweise eingeschränkte Lebensqualität ab. Selbstverständlich beraten wir in diesen Gesprächen auch ausführlich zu Möglichkeiten einer Ersatzblase ("Neoblase"). 

Nach einer transurethralen Resektion von Blasengewebe kann es zumindest kurzfristig zu Beeinträchtigungen kommen:

• Möglicherweise ist die Blase für einige Tage gereizt und es ist etwas Blut im Urin.
• Viele Patienten haben einige Tage lang Probleme damit, ihren Harndrang zu kontrollieren, bis sich der gedehnte Schließmuskel wieder erholt hat bzw. die gereizte Blase sich wieder beruhigt.
• Ungewollte größere Verletzungen der Blase oder stärkere Blutungen sind seltener, aber nicht gänzlich ausgeschlossen. Hinzu kommen, wie bei allen operativen Eingriffen, ein gewisses Infektionsrisiko sowie mögliche, wenn auch vergleichsweise geringe Risiken durch die Narkose. Über diese Risiken klärt das Team des Harnblasentumorzentrums Sie im Vorgespräch ausführlich auf. 

Bei Patienten mit guter Nierenfunktion ist die Chemotherapie mit Cisplatin und Gemcitabin die Therapie der Wahl bei der neoadiuvanten Therapie, die heute immer mehr empfohlen wird. Vorteile bzw. Ziele dieser Therapie sind:

• Kleinste, unerkannte Metastasen werden frühzeitig zerstört.
• Die Chemotherapie kann den Tumor verkleinern oder Lymphknotenmetastasen entfernen, was die Operation erleichtert.
• Das Ärzteteam erkennt frühzeitig, ob der Tumor auf eine Chemotherapie anspricht.
• Eine Chemotherapie ist vor der Operation in der Regel besser verträglich als danach.

Bei Patienten, für die eine Chemotherapie mit Cisplatin nicht in Frage kommen, z.B. auf Grund einer schlechten Nierenfunktion, kann nach der Blasenentfernung eine adiuvante Therapie mit einem Immuntherapeutikum durchgeführt werden.

Die Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit Blasenkrebs empfehlen nach einer Zystektomie (Entfernung der Blase) eine Chemotherapie für Patienten

• mit einem Tumorstadium größer als pT2
• die zuvor keine neoadiuvante Chemotherapie erhalten haben

Im Rahmen der Adiuvanz kann auch eine Therapie mit einem Immun-Checkpont Hemmer erfolgen.

Eine der aktuellsten Neuerungen in der Therapie des fortgeschrittenen Harnblasenkarzinoms ist eine Erhaltungstherapie mit Avelumab. Avelumab ist ein monoklonaler Antikörper aus der Gruppe der Checkpoint-Inhibitoren. Er kann bei Patienten, die bereits eine Chemotherapie mit Cisplatin erhalten haben und deren Erkrankung anschließend einen stablilen Verlauf aufzeigen, eingesetzt werden, um die Gefahr von Rezidiven und Metastasen zu verringern.

Bei metastasierten Erkrankungen ist in der Regel operativ keine vollständige Tumorentfernung möglich. Eine so genannte Systemtherapie wird dann (häufig nach dennoch durchgeführter Entfernung der Blase) als primäre Behandlungsmaßnahme eingesetzt. Eine Chemotherapie mit Cisplatin und Gemcitabin ist dann meist die erste Wahl. Ist diese Therapieform nicht möglich und/oder zeigt der Tumor bestimmte Merkmale auf, die diese Therapie ausschließen, erfolgt eine Therapie mit Immuntherapeutika.

Wenn die oben genannten Standardtherapien erfolgt sind, die Erkrankung aber dennoch fortschreitet Metastasen entstehen, stehen Medikamente zur Verfügung, die in der sogenannten Zweitlinientherapie zugelassen sind. Dazu gehören: 

• Chemotherapeutika
• Immuntherapeutika
• Konjugat-Wirkstoffe (zum Beispiel Enfortumab/Vedotin) 

Bei letzteren handelt es sich um ein sogenanntes Immunkonjugat, sozusagen ein „bewaffneter Antikörper“. Dies bedeutet dass ein Chemotherapeutikum an einen Antikörper gekoppelt ist, dessen Gegenstück auf Tumorzellen überproportional vorhanden ist. Damit ist es möglich ein hochaggressives Chemotherapeutikum zielgerichtet an den Tumor zu bringen, das sonst in einer viel zu hohen und somit toxischen Dosis verabreicht werden müsste. Diese Behandlung ist aktuell zugelassen, wenn zuvor sowohl eine Platinhaltige Chemotherapie als auch eine Therapie mit PD-1 oder PDL-1 Hemmer durchgeführt wurde.